پرکاری تیروئید در بارداری

سطح هورمون های تیروئید درهنگام بارداری دچار تغییرات عمده می شوند. هنگامی که تیروئید بیش از حد طبیعی هورمون تیروئیدی (T۳ و T۴) را تولید کند، فرد دچار پرکاری تیروئید یا هایپرتیروئیدیسم می شود. علائم پرکاری تیروئید در بارداری شامل گر گرفتگی یا احساس خستگی، گرما و تپش قلب است. در صورت عدم درمان، پرکاری تیروئید برای مادر و جنین خطرناک است. از عوارض پرکاری تیروئید کنترل نشده، می توان به فشار خون بالا در بارداری اشاره کرد. همچنین پر کاری تیروئید در بارداری می تواند خطر سقط جنین، زایمان زودرس و تولد نوزاد با وزن کم را افزایش دهد. بهترین دارو و درمان براس پرکاری تیروئید در سه ماه اول بارداری، پروپیل تیوراسیل (PTU) است بعد از داروهای دیگر مثل متی مازول و... ممکن است تجویز شوند.

چرا در بارداری دچار پرکاری تیروئید می شویم؟

غده تیروئید یک غده غدد درون ریز پروانه ای شکل است که به طور معمول در قسمت جلویی تحتانی گردن قرار دارد. وظیفه تیروئید ساخت هورمون های تیروئید است که در خون ترشح شده و سپس به هر بافتی از بدن منتقل می شود. هورمون تیروئید به بدن کمک می کند تا از انرژی استفاده کند، گرم بماند و مغز، قلب، عضلات و سایر اعضای بدن را همان طور که باید کار کنند.

اختلال عملکرد تیروئید (ایجاد تغییراتی در میزان عملکرد غده تیروئید) می تواند در طول بارداری یا بعد از آن در خانم هایی که قبلا هرگز مشکل تیروئیدی نداشته اند، ایجاد شود. این اتفاق به این دلیل اتفاق می افتد که بارداری باعث تغییرات عمده ای در سطح هورمون های تولید شده توسط غده تیروئید می شود. هنگامی که تیروئید بیش از حد طبیعی هورمون تیروئیدی (T۳ و T۴) را تولید کند، در واقع دچار پرکاری تیروئید می شود. این مشکل همچنین باعث کاهش سطح هورمون تحریک کننده تیروئید (TSH) می شود. TSH هورمونی است که به تیروئید می گوید T۳ و T۴ تولید کند. علت کاهش این است که مقدار زیاد T۳ و T۴ در بدن باعث می شود تولید TSH متوقف شود.

تیروئید پرکار، متابولیسم بدن را به میزان زیادی افزایش می دهد و به لاغری فرد منتهی می شود. این بیماری اغلب در خانم های ۲۰ تا ۴۰ ساله در سنین باروری دیده می شود اما خوشبختانه، پرکاری تیروئید در دوران بارداری رایج نیست.

علائم پرکاری تیروئید در بارداری

با این حال، علائم آن ممکن است به دلیل شباهت با علائم بارداری، نادیده گرفته شود، برخی از علائم مشابه بین پرکاری تیروئید و علائم بارداری عبارت اند از:

• احساس گرما و گر گرفتگی بیش از حد 
• احساس خستگی یا اضطراب.

در صورت عدم درمان، پرکاری تیروئید برای مادر و کودک خطر ایجاد می کند، به عنوان مثال، زنان باردار مبتلا به پرکاری تیروئید کنترل نشده، می توانند به فشار خون بالا مبتلا شوند. همچنین خطر سقط جنین، زایمان زودرس و تولد نوزاد با وزن کم افزایش می یابد.

چه عواملی باعث پرکاری تیروئید مادر در دوران بارداری می شود؟

۱. بیماری گریوز.

علت شایع تیروئید پرکار در زنان باردار، بیماری گریوز (Graves’ disease) است. این بیماری زمانی اتفاق می افتد که سیستم ایمنی بدن مادر، بیش از حد فعال شود و آنتی بادی (پروتئین های ایمنی) ایجاد کند و به تیروئید حمله کنند. این حمله منجر به بزرگ شدن غده و تولید بیش از حد هورمون تیروئید می شود. اکثر زنان مبتلا به بیماری گریوز متوجه می شوند که این بیماری را دارند و قبل از باردار شدن تحت درمان قرار می گیرند.

۲. زنان مبتلا به حالت تهوع و استفراغ شدید یا بارداری دوقلو.

این مادران ممکن است دچار پرکاری تیروئید موقتی شوند. این پرکاری تیروئیدیسم که تیرو توکسیکوز حاملگی گذرا نامیده می شود، به دلیل سطح بالای هورمون بارداری (یا همان گنادوتروپین جفتی انسانی یا hCG) در بدن است. از آنجا که در هفته ۱۴ تا ۱۸ بارداری برطرف می شود، زنان برای درمان این بیماری نیازی به داروهای ضد تیروئید ندارند.

۳. وجود توده در تیروئید. 

گاهی اوقات، پرکاری تیروئید در دوران بارداری به دلیل وجود گره (توده های کوچک) در تیروئید ایجاد می شود. این گره ها بیش از حد هورمون تیروئید تولید می کنند.

پرکاری تیروئید بعد از زایمان

ممکن است تیروئید پس از زایمان همچنین، شروع به پرکاری کند. طبق گزارشات، حدود ۷% از خانم ها در سال اول پس از زایمان، به تیروئیدیت (التهاب تیروئید) بعد از زایمان مبتلا می شوند و این مشکل با پرکاری تیروئید شروع می شود. اغلب اوقات، در طی چند هفته یا چند ماه بدون درمان برطرف می شود؛ اما گاهی اوقات، التهاب منجر به کم کاری تیروئید می شود، وضعیت متضادی که طی آن غده تیروئید به اندازه کافی هورمون تیروئید تولید نمی کند. در بیشتر موارد، این کم کاری تیروئید به خودی خود از بین می رود.

علائم پرکاری تیروئید مادر در بارداری چیست؟

به طور کلی علائم پرکاری تیروئید عبارت اند از:

• با وجود مطلوب بودن دمای هوا، مادر احساس گرما می کند
• افزایش ضربان قلب
• لرزیدن دستان
• کاهش وزن حتی اگر مادر به اندازه کافی غذا بخورد
• خستگی و یا اختلال خواب
• احساس تحریک پذیری، بدخلقی و اضطراب

پرکاری تیروئید در سه ماهه اول بارداری

با شروع بارداری، سطح دو هورمون مهم در بدن مادر افزایش می یابد: هورمون گنادوتروپین جفتی انسانی یا هورمون بارداری (hCG) و استروژن که هورمون اصلی زنانه است. افزایش ناگهانی این دو هورمون در ابتدا به طور مستقیم می تواند بر فعالیت غده تیروئید تاثیر بگذارد. همچنین تغییر اندازه غده تیروئید، می تواند در میزان تولید هورمون تیروئید اثر بگذارد.

۱. هورمون بارداری:

HCG می تواند تیروئید را ضعیف کند و میزان بالای hCG در گردش خون در سه ماهه اول می تواند منجر به کاهش TSH شود. هنگامی که این اتفاق می افتد، TSH در سه ماهه اول اندکی کاهش می یابد و سپس در طول مدت بارداری مجددا به حالت طبیعی برمی گردد.

۲. هورمون استروژن:

استروژن میزان پروتئین های متصل به هورمون تیروئید در سرم خون را افزایش می دهد که باعث افزایش کل میزان هورمون تیروئید در خون می شود زیرا بیش از ۹۹٪ هورمون های تیروئید در خون به این پروتئین ها متصل هستند. اگر TSH و Free T۴ در طول بارداری دائما چک شوند و در محدوده نرمال مختص به سه ماهه اول باقی بمانند، به این معنا خواهد بود که تیروئید به طور طبیعی کار می کند.

  ۳. تغییرات اندازه غده تیروئید:

اندازه غده تیروئید می تواند در دوران بارداری افزایش یابد (بزرگ شدن تیروئید= گواتر). با این حال، گواترهای دوران بارداری بیشتر در مردمی که در مناطق دارای کمبود ید زندگی می کنند اتفاق می افتد. تشخیص افزایش حجم تیروئید در برخی از مادران باردار با سونوگرافی امکان پذیر است. این اندازه معمولاً فقط ۱۰ الی ۱۵٪ افزایش می یابد و به طور معمول در معاینه فیزیکی توسط پزشک مشخص نمی شوند.

تشخیص پرکاری تیروئید در بارداری

در بیشتر مواقع، مادران قبل از بارداری متوجه می شوند که هایپرتیروئید هستند. با این حال برای تشخیص پرکاری تیروئید، ممکن است راه های زیر مورد نیاز باشد:

۱. معاینه فیزیکی و آزمایش خون:

پزشک معاینه فیزیکی انجام می دهد و آزمایش خون را برای اندازه گیری سطح هورمون تیروئید تجویز می کند. سطح TSH پایین به همراه افزایش سطح T۴ (که به آن تیروکسین نیز گفته می شود) نشان دهنده پرکاری تیروئید می باشد.

۲. آزمایش جذب ید رادیواکتیو (RAIU):

آزمایش دیگری برای پرکاری تیروئید وجود دارد که به آن آزمایش جذب ید رادیواکتیو گفته می شود. البته زنان باردار و شیرده نباید این آزمایش را انجام دهند، زیرا این تست در مراکز پزشکی هسته ای انجام می شود و از اشعه های مضر استفاده می گردد؛ بنابراین اگر مادری باردار یا شیرده است به پزشک خود باید اطلاع دهد. این آزمایش میزان ید تیروئید را اندازه گیری می کند زیرا تیروئید از ید برای تولید هورمون تیروئید استفاده می کند.

خطرات بیماری گریوز و هایپرتیروئیدیسم (پرکاری تیروئید) در مادر چیست؟

بیماری گریوز ممکن است در ابتدا در سه ماهه اول بروز کند یا در طی مدت بارداری، در زنی که به این اختلال مبتلا است، تشدید شود. علاوه بر علائم کلاسیک ذکر شده از پرکاری تیروئید، پرکاری تیروئید مادر می تواند منجر به زایمان زودرس و عارضه جدی پره اکلامپسی شود. علاوه بر این، زنان مبتلا به بیماری گریوز فعال، در دوران بارداری بیشتر در معرض خطر ابتلا به پرکاری تیروئید بسیار شدید هستند که به آن "طوفان تیروئید" گفته می شود. بیماری گریوز اغلب در سه ماهه سوم بارداری بهبود می یابد اما ممکن است در دوران پس از زایمان مجددا عود کند.

خطرات بیماری هایپرتیروئیدیسم در جنین چیست؟

۱. پرکاری تیروئید کنترل نشده مادر می تواند منجر به تاکی کاردی (ضربان قلب سریع)، زایمان زودهنگام و تولد نوزاد نارس و ایجاد اختلالات مادرزادی (نقایص مادرزادی) در جنین شود. بنابر این، درمان پرکاری تیروئید در مادر بسیار ضروری است.

۲. سطوح فوق العاده بالای ایمونوگلوبولین های محرک تیروئید (TSI) در طی بیماری گریوز منجر به اختلال عملکرد تیروئید مادر می شود. این آنتی بادی ها از جفت عبور می کنند و می توانند بر تیروئید جنین اثر بگذارند. سطح بالای TSI مادران باعث پرکاری تیروئید جنینی یا نوزادی می شود، با این حال، این بیماری خیلی شایع نیست و فقط ۱ تا ۵٪ زنان مبتلا به بیماری گریوز در دوران بارداری، دچار این عارضه می شوند. خوشبختانه، این اتفاق معمولاً فقط زمانی اتفاق می افتد که سطح TSI مادر بسیار زیاد باشد (چندین برابر بالاتر از حد طبیعی). بنابراین توصیه می شود که  در اوایل بارداری و حدود هفته های ۱۸-۲۲، میزان TSI و هورمون تیروئید به طور دائم چک شود.

در حالت کلی پرکاری تیروئید جنین ناشی از پر کاری تیروئید در مادر، نادر است زیرا داروهای ضد تیروئید از جفت عبور می کنند که می تواند از پرکار شدن تیروئید جنین جلوگیری نمایند.

گزینه های درمانی برای یک خانم باردار مبتلا به پرکاری تیروئید چیست؟

پرکاری تیروئید خفیف (سطح هورمون تیروئید با افزایش کم و بروز حداقل علائم) اغلب تا زمانی که مادر و کودک در وضعیت خوبی قرار داشته باشند بدون نیاز به درمان، کنترل می شود. هنگامی که پرکاری تیروئید به حدی شدید باشد که نیاز به درمان داشته باشد، داروهای ضد تیروئید درمان انتخابی هستند.

هدف از درمان این است که T۴ آزاد مادر با کمترین دوز داروی ضد تیروئید در حد نرمال تا خفیف افزایش یابد. دوز این داروها باید طوری باشد که منجر به کم کاری تیروئید مادر نشود، به همین دلیل در دوران بارداری، مادر باید دائم آزمایش بدهد تا تیروئیدش بررسی شود. این کار معمولاً با پیگیری آزمایشات عملکرد تیروئید (TSH و سطح هورمون تیروئید) به طور ماهانه انجام می شود. در حالت کلی، درمان های زیر برای درمان پرکاری تیروئید طی بارداری مورد استفاده قرار می گیرند:

1.  دارو درمانی ۳ ماهه اول: در سه ماهه اول بارداری، داروی ارجح برای درمان پرکاری تیروئید، پروپیل تیوراسیل (PTU) است. داروی ضد تیروئید دیگری نیز وجود دارد به نام "متی‌مازول" که اگر در اوایل بارداری مصرف شود، ممکن است باعث نقایص مادرزادی در جنین شود. اگر زنان نتوانند PTU را تحمل کنند، ممکن است در سه ماه اول بارداری نیاز به مصرف متی مازول داشته باشند.
2.  دارو درمانی از ۳ ماهه دوم به بعد: پس از پایان ماه سوم بارداری، متخصصان توصیه می کنند که داروی مصرفی مادر از PTU به متی مازول تبدیل شوند. علت این تغییر آن است که در موارد نادر، PTU می تواند آسیب شدید کبدی ایجاد کند. در حالت کلی، هر دو دارو به یک اندازه بر تیروئید پرکار موثر هستند. بنابراین لازم است که مادر با پزشک در مورد مزایا و خطرات این داروها صحبت کند تا بهترین دارو را برای شرایط مادر انتخاب کند.
3.  عمل جراحی: بیمارانی که با داروهای ضد تیروئید، ان طور که باید درمان نمی شوند (یعنی کسانی که واکنش آلرژیک به داروها نشان می دهند)، جراحی گزینه مناسبی می تواند باشد. برداشتن غده تیروئید با جراحی در سه ماهه دوم بارداری بی خطر است.
4.  بتا بلاکرها: از مسدود کننده های بتا می توان در دوران بارداری برای کمک به درمان تپش قلب و لرزش ناشی از پرکاری تیروئید استفاده کرد. با توجه به گزارش های مکرر در مورد اختلال در رشد جنین هنگام استفاده طولانی مدت از این داروها، باید از آن ها کم استفاده شود. به طور معمول، این داروها فقط تا زمانی مفید هستند که پرکاری تیروئید با داروهای ضد تیروئیدی قابل کنترل باشد.

نکته مهم: رادیو ید برای درمان پرکاری تیروئید در دوران بارداری منع مصرف دارد، زیرا به راحتی از جفت عبور می کند و توسط غده تیروئید جنین دریافت می شود. این دارو می تواند باعث تخریب غده و منجر به کم کاری تیروئید دائمی گردد و همچنین می تواند به تیروئید نوزاد متولد شده آسیب برساند.